Leistenhernie
Häufigkeit:
2-5% der Männer und weniger als 0,5% der Frauen entwickeln eine Leistenhernie. Der Altersgipfel liegt im 7. Lebensjahrzehnt. Mit mehr als 200 000 Operationen pro Jahr in Deutschland stellt die Leistenhernienreparation den häufigsten Eingriff der Allgemeinchirurgie überhaupt dar.
Ursache:
Bei Kindern ist die Leistenhernie regelhaft angeboren, da der Verschluss einer Bauchfell-ausstülpung in der Leiste ausbleibt. Es handelt sich in dieser Altersgruppe um eine sogenannte indirekte Leistenhernie. Die Ursachen im Erwachsenenalter werden immer noch diskutiert. Höchstwahrscheinlich handelt es sich wie schon bei der Narbenhernie ausgeführt um eine gestörte Kollagenzusammensetzung. Durch Überwiegen von unreifem und damit weniger stabilem Kollagen weichen vorhandene Schwachstellen auseinander und Bauchfell kann sich als Bruchsack ausstülpen. Rein mechanische Erklärungsversuche werden zunehmend aufgegeben.
Diagnostik:
Wie bei allen äußeren Hernien stellt die klinische Untersuchung die Grundlage dar. Bei klinisch fraglichen Befunden ist die Sonographie (Ultraschalluntersuchung) hilfreich. Weiterführende diagnostische Massnahmen wie CT oder MR sind nur in Ausnahmefällen notwendig.
Therapie:
Bis heute hält sich hartnäckig die Meinung, dass jede Leistenhernie operiert werden muss. Tatsächlich ist in randomisierten Studien belegt, dass bei asymptomatischen, nicht wachsenden Hernien eine Operation nur bei 33% der Patienten erforderlich wird. Damit ist bei unklaren wenig belästigenden Befunden zuwarten durchaus gerechtfertigt. Bruchbänder als konservatives Prinzip sollten heute nicht mehr verordnet werden. Die Therapie bei Erwachsenen beruht auf der Stabilisierung der Bauchwand mit einem Kunststoffnetz, da netz-freie Verfahren mit einer hohen Rezidivrate belastet sind. Dieses wird über einen Zugang von außen, also über einen Schnitt in der Leiste oder auf minimal-invasivem Weg platziert. Die endoskopisch-laparoskopischen, minimal-invasiven Verfahren (TEP und TAPP) haben 3 Vorteile. Chronische Schmerzen und Infektionen treten signifikant seltener auf. Außerdem wird gerade beim transabdominellen Vorgehen (TAPP) die Leiste von innen beurteilbar und somit eine klinisch nicht relevante Hernien der Gegenseite erkannt. Diese wird dann in gleicher Sitzung versorgt. Die Rezidivraten betragen bei Netz-basierten Verfahren zwischen 5 und unter 1%. Bei Rezidiven nach minimal-invasiven Verfahren kann eine zuverlässige Versorgung über einen konventionellen Leistenzugang vorgenommen werden. Umgekehrt sollte bei erneuten Brüchen nach konventionellem Vorgehen eine minimal-invasive Technik gewählt werden. Das Prinzip sollte sein, in noch nicht operiertem Gebiet tätig zu werden. Auch hierfür gibt es sehr gute Belege aus epidemiologischen Studien.
Netzmaterial:
Da bei der Leistenhernie das Netz in die Bauchwand platziert wird, besteht kein Kontakt zu den Eingeweiden. Somit entfällt die Notwendigkeit besonderer Netzstrukturen wie bei der laparoskopischen Narbenhernienreparation. Gebräuchlichstes Material ist heute Polypropylen, das zu einem leichten (< 35g/m²) und großporigen (>1 mm) Netz verarbeitet wird. Unter diesen Voraussetzungen ist die beste Verträglichkeit garantiert und chronische Schmerzsyndrome sind sehr selten. Bei Auftreten von Infektionen können diese Netzstrukturen in aller Regel gerettet werden, eine Entfernung des Netzes ist heute kaum mehr notwendig.
Eigenes Vorgehen:
Routinemäßig wird bei primären Leistenhernien das laparoskopische Verfahren (TAPP) durchgeführt. Bei zahlreichen Voroperationen und zu erwartenden starken Verwachsungen wird ein konventionelles Verfahren nach Lichtenstein gewählt. Auch nach radikaler Prostatektomie über einen Unterbauchschnitt führen wir das konventionelle Verfahren durch, da der Raum zwischen Blase und Becken, also die Region, die laparokopisch freigelegt wird, völlig verschwielt sein kann. Sollte ein Rezidiv vorliegen, wird individuell das risikoärmste und erfolgversprechendste Verfahren festgelegt.